حرره الدكتور أندريا جيزدوليتش
مقدمة
إن الاكتشاف المتكرر بشكل متزايد للصداع المعتاد والمستمر في المرضى الذين يعانون من مشاكل تشريحية و / أو وظيفية تؤثر على نظام الفم يفسر الحاجة إلى تضمين صداع التوتر الثانوي بين أمراض الأسنان. ولا ينبغي الاستهانة أيضًا بأن الوعي بوجود صلة بين هذين المرضين انتشر أيضًا بين وسائل الإعلام ، مما أثر على الرأي العام. يتطلب فهم العلاقات السببية الموجودة بين الجهاز المضغ والصداع الثانوي معرفة عميقة بالفيزيولوجيا المرضية للجهاز الفموية ، والجزء الأولي من الجهاز الهضمي ولكن أيضًا جزء من الجهاز الحركي. مجهزة بهيكل عظمي ومفاصل ومعقدة و تمتلك العضلات المتنوعة تعصيبًا غنيًا وحسًا عميقًا يعتمد إلى حد كبير على الفرعين الثاني والثالث من العصب ثلاثي التوائم ، بالإضافة إلى أعضاء محددة مثل الأسنان الموجودة في أقواس الفك العلوي والفك السفلي. تعطي بعض الخصائص المميزة لهذا الجهاز خصائص تشريحية ووظيفية فريدة في جسم الإنسان: يحتوي الفك السفلي ، وهو عظم واحد وغير مستوٍ ، على مفصلين مرآتين يربطانه بالعظام الصدغية (TMJ) ، معقدان في الشكل والوظيفة ، نظرًا لقدرتهما على ضمان حركات الدوران والترجمة لوجود أقراص بين المفصل ( التي تناسب الرؤوس العلوية للمو سكولي جناحية خارجية).هذا يضمن أن الفك السفلي يمكن أن يتحرك في مستويات مختلفة من الفضاء وفي اتجاهات غير محدودة عمليًا ، وإن كان ذلك من أجل الامتدادات المتواضعة. إن عضلات المضغ الغنية ، التي يتم إدخالها على جانبي الفك السفلي ، ملزمة بنفس القدر بالمشاركة في أي موضع أو حركة للفك السفلي في نفس الوقت. يتم تنفيذ وظيفة العضلات بشكل أساسي عن طريق عضلات رافعة قوية ، عن طريق عضلات منخفضة أقل قوة ، لأنها مدعومة بقوة الجاذبية والعضلات الأخرى التي تسبب حركات نتوء - ارتداد. تتعاون العديد من عضلات عنق الرحم مع عضلات المضغ ، ولا سيما العضلة شبه المنحرفة والقصية الترقوية الخشائية التي يُعهد إليها بحركة الرأس على الرقبة ، وبالتالي تحدد موضع الفك العلوي.
من بين جميع الحركات التي يمكن أن يؤديها الفك السفلي ، فإن الحركة التي تسبب أقصى اتصال ممكن بين قوسي الأسنان تستحق دراسة متأنية. يعتبر وضع الحد الأقصى من توسط الأسنان ، والذي يُعرَّف بأنه "انسداد" ضروريًا لوظيفة المضغ. ويتم تحقيقه عند نهاية كل دورة مضغ وبصفة عامة في بداية كل فعل بلع ، أي ما يصل إلى 2000 مرة تقريبًا في 24 ساعة. كل مكون من مكونات جهاز الفم والعضلات والمفاصل والأغشية المخاطية وفوق كل ذلك الأربطة السنخية - السنية التي تحيط بكل جذر يتم تعصيبها بشكل كبير من قبل المستقبلات الميكانيكية. وبالتالي ، فإن أي اتصال بين أقواس الأسنان في أقصى حد من التبادلية يسبب مدخلات تحسس تؤثر على النغمة والوضعية العضلية ، والتي من حيث عدد وتركيز المستقبلات ، ربما لا مثيل لها في أي منطقة أخرى من الكائن الحي. لذلك فإن انسداد الأسنان ، المشروط بعدد الأسنان وشكلها وموضعها ، يشارك في وضعية الرأس لمشاركة عضلات عنق الرحم. في العصر الحديث ، يعتبر وضع الانسداد فسيولوجيًا ، والذي يتحقق بفضل تقلص متساوي التوتر ومتوازن للعضلات المختصة. عندما يتعذر تحقيق هذا التوازن لأسباب مختلفة ، ولكنها مرتبطة في الغالب بحالة أقواس الأسنان ، سيكون هناك انسداد "مُكيف" يجب اعتباره مرضيًا.
الفيزيولوجيا المرضية للألم العضلي الهيكلي
تم إحراز تقدم المعرفة السريرية بألم العضلات ، مع مظاهره المتلازمية المعقدة ، في العشرين عامًا الماضية ، بفضل العديد من العلماء ، من بينهم شخصية جانيت ترافيل ، الذين فتحت دراساتهم فصلًا أساسيًا جديدًا من التشخيص. من أكثر المعاناة انتشارًا.
يُفضل أن يتم تحديد الألم ، المحدد في الليف العضلي لأنه يشمل عضلات الهيكل العظمي واللفافة والسفاح ، في العضلات ذات الالتزام الوضعي الأكبر ، سواء لأسباب تعمل بشكل مزمن (مثل الالتزام بالتكيف الوضعي القسري) ، وللأسباب الرضحية الحادة ( مثل ، على سبيل المثال ، "الإصابة"). ويرتبط التسبب في ألم اللفافي بآفة صادمة دقيقة في الهياكل العضلية الدقيقة ، وساركوليما والشبكة الإندوبلازمية ، والتي من شأنها أن تحدد زيادة في الكالسيوم الخلوي الخالي ، مما يؤدي إلى تقصير ثابت من الأورام اللحمية الناتجة عن حدوث أزمة في توازن الطاقة العضلي وعدم القدرة على إعادة امتصاص الكالسيوم. وقد ثبت أنه عندما يحدث التقلص في مناطق العضلات التي توجد بها الصفائح الحركية حالة خلل وظيفي في بعض الصفائح التي ، عن طريق إنتاج الأسيتيل كولين بكمية زائدة فيما يتعلق بقدرة التحلل المائي للكولينستراز ، سيؤدي إلى سلسلة من الحلقات المفرغة مع زيادة في التقلص ، والتشنجات الشعرية ، وتقليل المدخول الأيضي ، وكذلك إطلاق مواد ذات تأثير تحسسي على كل من النهايات العصبية الحساسة والنباتية الموجودة في المنطقة. ستحدد الحلقة المفرغة التي تم وصفها للتو أصل ما يسمى بنقاط تحفيز اللفافة العضلية (TrP). العقدة مفرط الاستثارة يوضع في شريط من الأنسجة العضلية المتوترة وبالتالي يكون متاحًا عند الجس ، والذي إذا تم تحفيزه يؤدي إلى استجابة مؤلمة موضعية شديدة ، مصحوبة أحيانًا بظواهر أخرى مثل استجابة الارتعاش الموضعي ، الألم المشار إليه في منطقة محددة جيدًا وثابتة لكل TrP والاستجابات العصبية النباتية المتغيرة والاستجابات التحسسية. أكثر الأعراض المميزة هي الألم الرجيع. التسبب في هذا الآلام المعينة ليس واضحًا تمامًا ؛ من ناحية أخرى ، من المعروف أنه يتجلى دائمًا في موقع معين نموذجي لـ TrP الذي أنشأه. نظرًا لأن موقع TrP ثابت في الأجسام العضلية ، نظرًا لترابطها مع موضع الصفائح الحركية ("المركزية" TRP) أو مع إدخال وتر العضلات ("الهجوم" TRP) ، فقد كان من الممكن إنشاء خريطة لـ المناطق المرجعية للألم ، مع الأخذ في الاعتبار أن TRP القادمة من عضلات مختلفة يمكن أن تشترك في موقع الألم المشار إليه.
المسببات المرضية وعيادة اضطرابات القحف والفك السفلي
تتطلب حركة الفك السفلي التي تحدد التقاء أقواس الأسنان في الانسداد ، نظرًا لتكرارها المستمر ، إجراءً عضليًا سريعًا ومباشرًا. لذلك ، يجب أن يكون موضع بداية الفك السفلي ، المعروف باسم وضع الراحة ، في ظروف تجعل هذه الحركة على الفور. إن وضعية الراحة المثالية هي التي تكون فيها العضلات في حالة راحة متساوية ، مع الحفاظ على النغمة الأساسية فقط باعتبارها النشاط الانقباضي الوحيد. يمكن تحقيق الانسداد الفسيولوجي من وضعية الراحة الفسيولوجية ، والتي تعتمد كليًا على كفاءة الأسنان. عندما لا توجد هذه الظروف ، يجب أن تتدخل عضلات المضغ وعنق الرحم لإنشاء تكيّف وقائي لوضعية راحة الفك السفلي من أجل جعل حركة مباشرة وجاهزة: تتم عملية التكيف من خلال سلسلة من التقلصات العضلية التي في الواقع تلغي حالة الراحة العضلية ، وبدلاً من ذلك تكوّن نغمة كبيرة من رؤوس العضلات المختلفة ، كما يمكن التحقق من ذلك عن طريق تخطيط كهربية العضل.
تتعدد النوكسيات التي يمكن أن تغير الانسداد ويمكن أن تعمل في أي عمر من العمر ؛ فهي مرتبطة باضطرابات في نمو عظام الفك العلوي ، واضطرابات الاندفاع ومحاذاة الأسنان اللاحقة ، وأمراض الأسنان التي تحدد الضرر العضوي أو حتى فقدان السن المريضة وأخيرًا لأسباب مرتبطة بعلاجات الأسنان ، عندما لا يتمكنون من استعادة الظروف المورفولوجية والوظيفية المرضية لأقواس الأسنان. النتيجة الحتمية لهذه النوكسيات هي الانسداد الذي يتم استيعابه في وضعية قسرية ويعتبر اليوم مرضيًا بشكل صحيح. يولد التغيير الإطباقي حالة تسمى "اضطراب القحف الفك السفلي" والتي يمكن أن تتميز بصور سريرية مختلفة. الصورة السريرية ، في معظم الحالات ، خالية من الأعراض ولكنها بدلاً من ذلك مليئة فقط بالعلامات الموضوعية التي تعبر عن حالة من التوازن غير المستقر. عندما ينكسر هذا التوازن ، ينشأ صداع التوتر وآلام الرقبة ، والتعبير في منطقة الرأس والرقبة من متلازمة الألم الليفي العضلي. أخيرًا ، هناك صور سريرية معقدة بسبب الظواهر المرضية المصاحبة التي تؤثر على المفصل الفكي الصدغي ، والتي فرضتها الخلع القسري للفك السفلي ، والتي تولد ضوضاء وعوائق مشتركة ذات طبيعة ودرجات مختلفة مع أو بدون مظاهر مؤلمة. لفهم التسبب العضلي المحتمل لهذا الصداع بشكل أفضل ، من المفيد الرجوع إلى خريطة المناطق المرجعية للألم الناجم عن TrPs الرئيسية ، المستوحاة من النص الذي كتبه Travell and Simons (الشكل 3).
الجدول 1 - العلاقة بين الصداع والعضلة الليفية TrP ، وفقًا لمعايير تصنيف الصداع والألم العصبي القحفي وآلام الوجه لجمعية الصداع الدولية.
إجراءات التشخيص
تنقسم إجراءات التشخيص إلى مرحلتين متميزتين. الأول ، المنوط بمعايير السيميوتيكس السريرية ، ويهدف إلى البحث عن وجود مشاكل تؤثر على الجهاز الهضمي والتي تبرر التوجه التشخيصي نحو حالة الاضطراب القحفي - الفك السفلي ونحو الترابط المحتمل بين هذا والصداع ، واللجوء إلى "anamnesis" ، لفحص الصور الشعاعية (بشكل عام ، يكفي إجراء تقويم العظام لأقواس الأسنان ، مصحوبًا ، إذا لزم الأمر ، بالصور الشعاعية لمفاصل الفك الصدغي) ، ثم إلى "الفحص الموضوعي". وهذا بدوره يتطلب "فحصًا دقيقًا لوضعية الرأس على الرقبة في المنظر الأمامي والخلفي والجانبي وشكل الوجه ، مع وقوف المريض ؛" فحصًا دقيقًا لتجويف الفم في المكونات المختلفة ، الأسنان المفردة وأقواس الأسنان والأغشية المخاطية للشفتين والخدين واللسان وقبة الحنك وما إلى ذلك. سيتم بعد ذلك فحص حركات الفك السفلي في الفتح والإغلاق والنتوء والأفقية ؛ يجب الكشف عن أي اهتزازات وضوضاء مفصلية مرتبطة بالحركات وكذلك احتمالية وجود ألم في المفاصل. تعد مجموعة العلامات والأعراض المحددة التي تم جمعها باستخدام هذه المناورات كافية بشكل عام للتوجيه نحو تشخيص الانسداد المرضي وما يرتبط به من أمراض اللفافة العضلية. في هذه الحالة ، من الضروري البحث عن الانسداد المثالي ، وهو أمر ضروري لتخطيط العلاج ، ولهذا يجب استخدام المرحلة التشخيصية الثانية ، وهي آلية محوسبة:
- تخطيط كهربية السطح
- تصوير الحركة (مسح حركات الفك السفلي) ؛
- التصوير بالموجات فوق الصوتية لتسجيل الاهتزازات والضوضاء الصادرة عن مفاصل الفك المتحركة ؛
- عشرات. تردد منخفض؛
يبدأ الاختبار التشخيصي بالتسجيل الكهربي للعضلات المتبقية من الصدغ ، والكتلة ، والبطن ، والقصية الترقوية الخشائية ، والتي يتم الكشف عنها عند إدخال الخشاء. ويمكن أيضًا تسجيل الأزواج العضلية الأخرى ، مثل شبه المنحرف.
يُعاد الاختبار بعد تطبيق T.E.N.S. لمدة ساعة تقريبًا. توفر المقارنة بين الآثار قبل وبعد تحريض الاسترخاء بيانات ذات أهمية كبيرة. باختصار ، يعني الانخفاض العام في القيم وجود حالة مفرطة التوتر ، مع العودة إلى حالة مؤقتة من الحالة الطبيعية الناجمة عن تأثير التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد على عضلات المضغ ، والتي بدورها تسمح بالوضع المكاني المريح للفك ، والذي يُعرَّف بأنه "الوضع الفسيولوجي للراحة"
مثالي لتسجيل الحركة الفسيولوجية نحو أفضل اتصال إطباقي. من الممكن ، باستخدام فحص الفك السفلي ، مراقبة الحركة في المستويات الثلاثة للفضاء ، وتوثيق مسارات المسار المتبع. في حالة الانسداد المرضي ، سيتم ملاحظة التغييرات الكمية والنوعية لهذا المسار وسيكون ذلك ممكنًا ، من خلال إدخال مادة تسجيل معينة بين الأسنان ، ابحث عن موضع الانسداد الفسيولوجي الذي يمثله مسار مثالي في حالة توازن قيم التخطيط الكهربائي للعضلات.
عناوين علاجية
إن علاج الانسداد المرضي والأعراض المرتبطة به هو من النوع التقويمي ، ويتكون من استخدام جهاز راتنج داخل الفم ، ويفضل أن يتم تطبيقه على القوس السفلي ويتم تصنيعه وفقًا للنتائج التي تم الحصول عليها من خلال الفحص الآلي (الشكل 4).
الجدول 1
