عمومية
الارتجاع التاجي (أو الارتجاع التاجي) هو إغلاق غير كامل للفتحة الأذينية البطينية اليسرى ، حيث يوجد الصمام التاجي (أو التاجي) ؛ يحدث هذا خلال مرحلة انقباض البطين ، أي في لحظة تقلص بطينات القلب ؛ في ظروف مماثلة ، العثور على الفتحة غير مغلقة تمامًا بسبب سلس الصمامات ، يعود الدم جزئيًا ، ويمر من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر: وهذا ما يسمى القلس التاجي.
تتعدد أسباب ارتجاع الصمام التاجي مثل التسبب في آفات في واحد أو أكثر من مكونات الصمام التاجي. الأعراض ، على الرغم من أنها أقل وضوحًا ، تشبه إلى حد كبير أعراض ضيق الصمام التاجي: ضيق التنفس والرجفان الأذيني والضعف ، على سبيل المثال لا الحصر.
تُستخدم طرق مفيدة مختلفة لتشخيص القصور التاجي: تخطيط القلب الكهربائي وتخطيط صدى القلب والتصوير الشعاعي للصدر والقسطرة القلبية لكل منها مزايا مختلفة في تقييم مدى الإصابة بأمراض القلب. يعتمد العلاج على شدة ارتجاع الصمام التاجي: إذا كانت الحالة حرجة ، يلزم إجراء جراحة.
ما هو القصور التاجي
علم التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية
الارتجاع التاجي ، والذي يسمى أيضًا الارتجاع التاجي ، يتكون من إغلاق غير كامل للفتحة الأذينية البطينية اليسرى ، ويترأسها الصمام التاجي (أو التاجي).
في ظل الظروف العادية ، أثناء انقباض البطين (عندما ينقبض البطين) ، يغلق الصمام التاجي بإحكام الممر بين الأذين والبطين ؛ وبالتالي ، فإن تدفق الدم يأخذ اتجاهًا واحدًا فقط ، نحو الشريان الأورطي.
في حالة وجود قصور تاجي ، يحدث الحدث المرضي على وجه التحديد أثناء مرحلة انقباض البطين: عندما ينقبض البطين ، يعود جزء من الدم ، بدلاً من دخوله إلى الشريان الأورطي ، ويصعد إلى الأذين الأيسر أعلاه. لهذا السبب ، يسمى القلس أيضًا بالقلس التاجي.
قبل فحص شكل الصمام التاجي وكيف يعمل في حالات القصور التاجي (تحليل التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية ، على التوالي) ، من المفيد ذكر بعض الخصائص الأساسية للصمام:
- حلقة الصمام: الهيكل المحيطي للنسيج الضام الذي يحدد فتحة الصمام.
- يبلغ قطر فتحة الصمام 30 مم وتبلغ مساحتها 4 سم 2.
- لوحتان ، أمامية وخلفية. لهذا السبب ، يُقال أن الصمام التاجي هو ثنائي الشرف. تدخل كلتا السديلتين إلى حلقة الصمام وتواجه التجويف البطيني ، أما السديلة الأمامية فتواجه فتحة الأبهر ؛ من ناحية أخرى ، تواجه السديلة الخلفية جدار البطين الأيسر. تتكون السديلة من نسيج ضام غني بالألياف المرنة والكولاجين. لتسهيل إغلاق الفوهة ، فإن حواف السديلة لها هياكل تشريحية معينة تسمى الصوابير ، ولا توجد ضوابط مباشرة ، من نوع عصبي أو عضلي ، على السديلة ، وبالمثل لا توجد أوعية دموية.
- العضلات الحليمية. هناك اثنان منهم وهما امتدادات لعضلات البطين. يتم توفيرها عن طريق الشرايين التاجية وتعطي ثباتًا لأوتار الأوتار.
-
الحبال الوترية. أنها تعمل على الانضمام إلى اللوحات الصمام مع العضلات الحليمية. نظرًا لأن قضبان المظلة تمنعها من الانقلاب في الرياح القوية ، فإن حبال الأوتار تمنع الصمام من الدفع إلى الأذين أثناء الانقباض البطيني.
في حالة وجود "قصور تاجي ، على أساس السبب المسبب ، تتشكل الآفات لواحد أو أكثر من مكونات الصمام هذه. وعلى أساس التأثيرات التي يسببها كل سبب ، يتم تمييز نوعين من القصور التاجي ، كل منهما منها مجموعات السلوكيات الفيزيولوجية المرضية المختلفة. لذلك لدينا:
- القصور التاجي الحاد.
- القصور التاجي المزمن.
يعتمد الاختلاف بين الشكل الحاد والمزمن ، أولاً وقبل كل شيء ، على السرعة التي يتم بها تحديد مرض القلب نفسه. قبل تعميق هذه النقطة ، من الضروري توضيح بعض الجوانب الفيزيولوجية المرضية المشتركة لكلا الشكلين.
في حالة القصور التاجي ، يؤثر كل من الأذين الأيسر والبطين الأيسر على التكيف المرضي لتدفق الدم. في ظل الظروف العادية ، أثناء الانقباض البطيني ، يضمن الإغلاق المحكم للمترال تدفق الدم أحادي الاتجاه نحو الشريان الأورطي. ومع ذلك ، في حالة وجود "قصور التاجي ، يضخ البطين الأيسر الدم في اتجاهين: الشريان الأورطي (الاتجاه الصحيح) والأذين الأيسر (الاتجاه الخاطئ بسبب" سلس الصمامات). لذلك ، تقل كمية الدم التي تصل إلى الأنسجة ويختلف تدفقها وفقًا لحجم الفتحة: فكلما كان إغلاق الصمام التاجي أقل كفاءة ، زادت كمية الدم التي تعود إلى الأذين (الجزء المتقيأ) وانخفض تدفق الدم إلى الأذين. القلب الناتج. يتسع الأذين الأيسر أيضًا وفقًا لذلك لاستيعاب كميات الدم الأكبر.
أثناء الانبساط ، أي في مرحلة استرخاء البطينين والأذينين ، يعود الدم المتقيأ (في الأذين) إلى البطين ، حيث ينفتح الصمام التاجي في هذه المرحلة.
هذه الحركة غير الطبيعية الأخيرة للدم والقلس السابق لهما تأثيرات على تدرج الضغط الأذيني البطيني. نعني بالتدرج اختلافًا ، في حالة الضغط هذه. في الواقع ، في حالة وجود تضيق تاجي ، فإن علاقة الضغط الموجودة بين الجزأين ، التغيرات عن المعدل الطبيعي. ترجع تغيرات الضغط إلى كمية الدم المتقيئ ، والتي تتوقف أولاً في الأذين ثم في البطين ، تضاف إلى تلك القادمة من الدورة الدموية الطبيعية. يحدث هذا في الأوقات الخاطئة ويؤدي كل ذلك إلى زيادة الضغط البطيني. في هذه الحالة ، نتحدث عن تعويض البطين الأيسر.
إذا كان سبب القصور التاجي يحدد ببطء هذا السيناريو الموصوف للتو ، فإن البطين الأيسر قادر على التكيف مع التغيرات (الشكل المزمن): يصبح تضخمًا ، بطريقة تحافظ على زيادة الضغط داخله تحت السيطرة. البطين الضخامي الجدران ، في لحظة الانكماش ، موازنة التوتر الكبير الناجم عن الضغط العالي وتبقى الحصة المتقلبة مستقرة. ومع ذلك ، فإن هذا الوضع يؤدي إلى تدهور بطيء في جدران البطين ، مما يؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي.
من ناحية أخرى ، إذا كان سبب القصور التاجي يتطور بسرعة في الآليات الفيزيولوجية المرضية الموصوفة أعلاه ، فإن البطين الأيسر ليس لديه الوقت الكافي للتكيف مع التغيير ولا يصبح تضخمًا (شكل حاد). لذلك فإن جدران البطين غير قادرة على تحمل التوتر الناجم عن الضغط المرتفع ومدى ارتجاع الدم يزداد تدريجياً. يؤدي هذا إلى زيادة مستمرة في الضغط داخل الأذين الأيسر ، مثل التأثير على الأوعية والمناطق الواقعة في أعلى المجرى ، والأوردة الرئوية والرئتين ، مع احتمال تطور الوذمة.
الأسباب
تتعدد أسباب ارتجاع الصمام التاجي. كل واحد منهم يسبب آفات لعنصر أو أكثر من العناصر الهيكلية التي تشكل الصمام التاجي ؛ في بعض الأحيان ، يمكن أن يحدث سببان مختلفان ، عند إضافتهما معًا ، يؤديان إلى تلف مكون صمام واحد.
في حالة الارتجاع التاجي الحاد:
تعديلات في الحلقة التاجية
تعديلات على وريقات الصمام
تمزق الحبال الوترية
تغييرات في العضلات الحليمية
التهاب الشغاف؛ صدمة؛ مرض الروماتيزم الحاد. مجهول السبب تنكس الورم المخاطي (اعتلال الكولاجين) ؛ مرض القلب التاجي؛ عطل في بدلة الصمام.
في حالة القصور التاجي المزمن:
تعديلات في الحلقة التاجية
تعديلات على وريقات الصمام
تمزق الحبال الوترية
تغييرات في العضلات الحليمية
التهابي. مرض روماتيزم القلب؛ تكلس؛ تنكس الورم المخاطي (اعتلال الكولاجين) ؛ التهاب الشغاف المعدي. نقص تروية القلب متلازمة مارفان (خلقي) ؛ شق الصمام (خلقي) ؛ تدلي الصمام التاجي (خلقي) ؛ الاتصال.
لذلك فإن شكلي القلس التاجي يشتركان في عدد قليل من الأسباب.
الأعراض والعلامات
الأعراض الرئيسية لقصور الصمام التاجي ، على الرغم من أنها أقل وضوحًا ، لها العديد من أوجه التشابه مع ما يميز تضيق الصمام التاجي.
- ضيق التنفس من المجهود.
- نبضات القلب (خفقان).
- التهابات الجهاز التنفسي.
- فقد القوة.
- ألم في الصدر بسبب الذبحة الصدرية.
- وذمة رئوية.
ممارسة ضيق التنفس هو صعوبة في التنفس. في الحالة المحددة ، ينشأ من انخفاض النتاج القلبي للبطين الأيسر ، بسبب كمية الدم المتقيئة نحو الأذين. لذلك ، فإن استجابة الجسم تتمثل في زيادة عدد الأعمال التنفسية ، من أجل موازنة نقص العرض الأكسجين بسبب الحجم غير الكافي للرمي.
الوذمة الرئوية هي عرض نموذجي للقصور التاجي الحاد. إن الظهور السريع لأمراض القلب لا يسمح للبطين بالحد من الآثار الناجمة عن زيادة ضغط البطين. وعلى عكس ما يحدث في حالات القصور المزمن ، فإن البطين الأيسر ، في الواقع ، ليس لديه الوقت ليصبح تضخمًا. وبالتالي فإن الارتفاع من قلس الدم يزداد تدريجيًا ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط ، ليس فقط في الأذين الأيسر ، ولكن أيضًا في الأوعية والمناطق الموجودة أعلى مجرى النهر ، أي الأوردة الرئوية والرئتين. يؤدي الضغط الرئوي المتزايد (ارتفاع ضغط الدم الرئوي) إلى ضغط الجهاز التنفسي ، وفي الحالات الأكثر خطورة ، تسرب السوائل من الأوعية الدموية إلى الحويصلات الهوائية. هذه الحالة الأخيرة هي مقدمة للوذمة الرئوية: في هذه الظروف ، تبادل الأكسجين - ضعف ثاني أكسيد الكربون بين الحويصلات الهوائية والدم.
نبض القلب ، المعروف أيضًا باسم الخفقان ، هو أكثر أعراض ارتجاع الصمام التاجي شيوعًا. يتكون من زيادة شدة وتواتر ضربات القلب. في هذه الحالة بالذات ، يمكن أن تنتج ضربات القلب عن الرجفان الأذيني
الرجفان الأذيني هو "عدم انتظام ضربات القلب ،" تغيير في الإيقاع الطبيعي للقلب. وهو ناتج عن اضطراب في النبضات العصبية القادمة من العقدة الجيبية الأذينية ، وينتج عنه تقلصات أذينية مجزأة وغير فعالة ديناميكيًا (أي ما يتعلق بتدفق الدم).
في حالة ارتجاع الصمام التاجي ، يؤدي ارتجاع الدم في الأذين إلى تغيير حجم الدم المدفوع إلى الشريان الأورطي بسبب الانقباض البطيني. في ضوء ذلك ، لم يعد يتم تلبية متطلبات الجسم من الأكسجين. في مواجهة هذه الحالة ، يعاني الفرد المصاب بالرجفان الأذيني من زيادة التنفس ، والخفقان ، وعدم انتظام النبض ، وفي بعض الحالات الإغماء بسبب نقص الهواء. يمكن أن تتدهور الصورة أكثر: القلس المتزايد باستمرار وتراكم الدم في الأوعية الدموية أعلى الأذين الأيسر ، إذا كان مرتبطًا بضعف التخثر ، يؤدي إلى تكوين الجلطة (كتل صلبة غير متحركة تتكون من الصفائح الدموية) داخل الأوعية. يمكن أن تتفكك جلطات الدم وتطلق جزيئات تسمى الصمات ، والتي تنتقل عبر نظام الأوعية الدموية ، ويمكن أن تصل إلى الدماغ أو القلب. في هذه المواقع ، تصبح عقبة أمام الدورة الدموية الطبيعية والأكسجين في الدماغ أو أنسجة القلب ، مما يتسبب في حدوث ما يسمى بالسكتة الدماغية (الدماغية أو القلبية). في حالة القلب ، يشار إليها أيضًا باسم النوبة القلبية.
على عكس ما يحدث للتضيق التاجي ، فإن الانسداد الناجم عن القصور التاجي نادر الحدوث.
التهابات الجهاز التنفسي أو الصدري ناتجة عن الوذمة الرئوية.
من النادر حدوث ألم في الصدر بسبب الذبحة الصدرية. ترجع الذبحة الصدرية إلى تضخم البطين الأيسر ، أي تضخم البطين الأيسر. في الواقع ، تحتاج عضلة القلب الضخامية إلى مزيد من الأكسجين ، ولكن هذا الطلب لا يدعمه بشكل كافٍ غرسة الشريان التاجي. وبالتالي فهو ليس نتيجة لانسداد الأوعية التاجية ، ولكن نتيجة عدم التوازن بين استهلاك وتزويد الأكسجين بالأكسجين. المناديل.
العلامة السريرية المميزة "للقصور التاجي هي النفخة الانقباضية. تنبع من ارتجاع الدم ، من خلال الصمام نصف المفتوح ، أثناء تقلص البطين الانقباضي.
تشخبص
يمكن الكشف عن ارتجاع المترالي من خلال الاختبارات التشخيصية التالية:
- سماعة الطبيب.
- مخطط كهربية القلب (ECG).
- تخطيط صدى القلب.
- الأشعة السينية الصدر.
- قسطرة القلب.
سماعة الطبيب. يعد الكشف عن النفخة الانقباضية هو الدليل الأكثر فائدة لتشخيص قصور الصمام التاجي. تحدث النفخة عندما يمر ارتجاع الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر. يتم الشعور به في المرحلة الانقباضية ، حيث أنه في هذه اللحظة لا يتم إغلاق الصمام التاجي كما ينبغي. تدل النفخة القوية على "قصور معتدل ، ولكن ليس بالضرورة قويًا. في الواقع ، يُنظر إلى النفخة الضعيفة في كل من الأفراد الذين يعانون من قصور تاجي خفيف وفي الأشخاص الذين يعانون من قصور حاد (أي شديد). الحالة الأخيرة" هي النتيجة من تنكس تدريجي في البطين الأيسر. تقع منطقة الكشف في الفضاء الوربي الخامس ، أي المنطقة التي تتزامن مع موضع الصمام التاجي.
تخطيط كهربية القلب. من خلال قياس النشاط الكهربائي للقلب المصاب بقصور الصمام التاجي ، يوضح مخطط كهربية القلب:
- تضخم البطين الأيسر.
- أتريوم اليسار الزائد.
- رجفان أذيني.
- نقص تروية القلب.
يعطي التشخيص بواسطة مخطط كهربية القلب فكرة عن درجة شدة القصور التاجي: إذا كانت النتيجة مماثلة لنتيجة الفرد السليم ، فهذا يعني أنه ليس شكلاً حادًا ؛ والعكس بالعكس ، يُظهر الفحص المخالفات المذكورة أعلاه.
تخطيط صدى القلب. باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية ، تُظهر هذه الأداة التشخيصية ، بطريقة غير جراحية ، العناصر الأساسية للقلب: الأذينين والبطينين والصمامات والهياكل المحيطة. ومن خلال تخطيط صدى القلب ، يمكن للطبيب اكتشاف:
- سلوك غير طبيعي للرقائق نتيجة إصابة أوتار الصمام.
- تشوهات البطين الأيسر خلال مراحل انقباض الانقباض والانبساط.
- زيادة حجم الأذين الأيسر (الأذين المتوسّع).
- معدل التدفق الأقصى والتدفق الانقباضي المضطرب للقلس باستخدام تقنيات الدوبلر المستمر والنبضي على التوالي. من القياس الأول ، يمكن الحصول على تدرج الضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر ؛ من الثاني مدى القلس.
الأشعة السينية الصدر. من المفيد مراقبة الوضع في الرئتين ، والتحقق من وجود وذمة أم لا. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح لك بمشاهدة التغييرات المرضية النموذجية:
- يتوسع الأذين الأيسر بسبب ارتجاع الدم.
- تضخم البطين الأيسر.
- تكلس الصمام أو الحلقة ، الذي تحدده أسباب معينة.
قسطرة القلب. إنها تقنية الدورة الدموية الغازية. يتم إدخال قسطرة في الأوعية الدموية وإيصالها إلى القلب. داخل تجاويف الأوعية الدموية والقلب يعمل كمسبار فاحص ، وأغراض هذا الفحص كالتالي:
- تأكد من التشخيص السريري.
- لتقييم التغيرات الديناميكية الدموية ، أي تدفق الدم في الأوعية الدموية والتجاويف من الناحية الكمية.على وجه الخصوص ، يتم استكشاف حالة الرئة.
- حدد بثقة ما إذا كان يمكن إجراء الجراحة.
- تقييم احتمالية وجود اختلالات أخرى في الصمام.
علاج نفسي
يختلف النهج العلاجي وفقًا لشدة الارتجاع التاجي. تتطلب الأشكال الخفيفة غير المصحوبة بأعراض تدابير وقائية لتجنب الالتهابات البكتيرية ، مثل التهاب الشغاف الذي يؤثر على تجاويف القلب.
يتطلب الظهور الأول للأعراض والأشكال المتوسطة / الشديدة مزيدًا من الاهتمام ، من خلال العلاج الدوائي ، وربما الجراحة.
الأدوية الأكثر استخدامًا ، في حالات أعراض القصور التاجي ، هي:
- مثبطات إيس. إنها مثبطات للجهاز الأنزيمي الذي يحول الأنجيوتنسين ، وهي أدوية خافضة للضغط ، تقلل الضغط المتزايد داخل التجاويف الأذينية البطينية اليسرى وأنظمة الأوعية الدموية الموجودة في أعلى مجرى الدم.
- مدرات البول. هم أيضا خافض للضغط.
- موسعات الأوعية. مثال: نيتروبروسيد.
- رقمي. يتم استخدامه للرجفان الأذيني.
تصبح الجراحة ضرورية في بعض الحالات الحرجة: عندما يكون المريض يعاني من شكل حاد من القصور التاجي المزمن ، أو عندما يكون مصابًا بشكل حاد.
هناك نوعان من العمليات الجراحية المحتملة:
- استبدال الصمام بطرف اصطناعي. إنه التدخل الأكثر استخدامًا لصمامات هؤلاء الأفراد ، وليس الشباب ، الذين يعانون من تشوهات تشريحية خطيرة. يتم إجراء شق الصدر ووضع المريض في الدورة الدموية خارج الجسم (CEC). يتم تنفيذ الدورة الدموية خارج الجسم من خلال جهاز طبي حيوي يتكون من مسار القلب والرئتين ليحل محل المسار الطبيعي. وبهذه الطريقة ، يضمن المريض الدورة الدموية الاصطناعية والمؤقتة التي تسمح للجراحين بقطع تدفق الدم في القلب ، وتحويله إلى مسار آخر بنفس الفعالية ؛ في نفس الوقت ، يسمح للعمل بحرية على جهاز الصمام. يمكن أن تكون الأطراف الاصطناعية ميكانيكية أو بيولوجية. تتطلب الأطراف الصناعية الميكانيكية ، بالتوازي ، علاجًا دوائيًا مضادًا للتخثر. تستمر الغرسات البيولوجية من 10 إلى 15 عامًا.
- إصلاح الصمام التاجي. وهي طريقة موصوفة لحالات القصور التاجي بسبب تعديلات هياكل الصمامات: الحلقة ، والشرفات ، وأوتار الأوتار ، والعضلات الحليمية. يعمل الجراح بشكل مختلف ، بناءً على مكان تواجد الآفة الصمامية. مرة أخرى ، يتم وضع المرضى في الدورة الدموية خارج الجسم. إنها تقنية مفيدة ، حيث أن للأطراف الاصطناعية عيوبًا: كما رأينا ، يجب استبدال التقنيات البيولوجية بعد حوالي 10-15 عامًا ، بينما تتطلب التقنيات الميكانيكية الإدارة المستمرة ، بالتوازي ، لمضادات التخثر. إنها طريقة غير مناسبة لأشكال الروماتيزم من القصور التاجي: ومع ذلك ، فهي نادرة.
