عمومية
يتكون تدلي المستقيم من خروج جزء من المستقيم عبر القناة الشرجية. الأسباب الدقيقة غير معروفة حتى الآن. ومع ذلك ، يُشتبه في أنه قد يكون هناك ضعف عام في عضلات الحوض في الأصل.
تختلف الأعراض ويعتمد مظهرها على درجة شدة انزلاق المستقيم. يؤثر تدلي المستقيم الشديد بشكل كبير على نوعية حياة من يعانون منه.
إمكانيات العلاج عديدة. هناك علاجات تحفظية وجراحية. يعتمد اختيار المسار العلاجي ونجاحه على عدة عوامل ، مثل: شدة هبوط المستقيم ، والأمراض المصاحبة له ، والعمر والصحة العامة للمريض.
استدعاء تشريحي موجز: قاع الحوض والمستقيم
لفهم ما يحدث في تدلي المستقيم ، من المستحسن إجراء مراجعة تشريحية موجزة ، فيما يتعلق بقاع الحوض والمستقيم.
الطابق الحوضي
قاع الحوض عبارة عن مجموعة من العضلات والأربطة والنسيج الضام ، وتقع في قاعدة تجويف البطن ، في ما يسمى بمنطقة الحوض. وتغطي هذه الهياكل وظيفة أساسية لا غنى عنها: فهي تعمل على دعم مجرى البول والمثانة والحفاظ عليهما. في مواقعهم. ، المستقيم ، وفي النساء ، الرحم.
الأمعاء المستقيمة
المستقيم (أو القناة الشرجية) هو الجزء الأخير من القناة المعوية. يبلغ طوله حوالي 13-15 سم ، ويتم وضعه بين قناة سيجما للأمعاء والشرج (أو القناة الشرجية). تتكون جدران القناة الشرجية من ثلاث طبقات مختلفة من القماش:
- الغشاء المخاطي ، على اتصال مباشر مع تجويف قناة المستقيم
- طبقة من النسيج العضلي
- طبقة (من الخارج) من الأنسجة الدهنية ، المستقيم
المستقيم هو نقطة تجميع البراز قبل إخلائها. الإخلاء ، والذي يتم التحكم فيه عن طريق تقلص عضلات وأربطة قاع الحوض.
ما هو تدلي المستقيم
تدلي المستقيم هو انزلاق المستقيم إلى أسفل مع هروب جدرانه الداخلية أو الغشاء المخاطي فقط عبر فتحة الشرج.
تصنيف الانهيار المستقيمي
في بعض الأحيان ، يتسبب تدلي المستقيم في بروز الجدران التي تشكل قناة المستقيم ؛ ومع ذلك ، في حالات أخرى ، يتسبب في هروب الغشاء المخاطي فقط أو حدوث فشل داخلي ، غير مرئي من الخارج.
في ضوء ذلك ، يمكن تمييز الأنواع التالية من تدلي المستقيم:
- تدلي المستقيم الكامل. الخصائص: تبرز الجدران التي تشكل قناة المستقيم بالكامل من فتحة الشرج.
- تدلي المستقيم من الغشاء المخاطي للمستقيم (أو هبوط جزئي). الخصائص: الغشاء المخاطي هو الجزء الوحيد من المستقيم الذي يبرز من فتحة الشرج.
- انغلاف المستقيم الداخلي. الخصائص: انزلاق المستقيم على نفسه دون أن يبرز من القناة الشرجية.
هذا التصنيف هو الأكثر شهرة. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه يمكن تقسيم كل نوع من أنواع تدلي المستقيم إلى أنواع فرعية أخرى ، تختلف بالنسبة لبعض الخصائص السريرية. من أجل عدم تعقيد هذا النص ، اخترنا الإبلاغ عن الفئات الرئيسية الثلاث فقط.
الوبائيات
إن معدل حدوث تدلي المستقيم غير معروف ، وبالتأكيد هناك عدد أقل من الحالات المؤكدة مقارنة بالحالات الحقيقية.
الأشخاص الأكثر تضررًا هم البالغين ، وخاصة من هم في سن متقدمة (فوق الخمسين) والنساء. ومع ذلك ، يمكن أن يحدث تدلي المستقيم أيضًا لدى بعض الشباب (نادرًا) وفي الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وثلاث سنوات.
أسباب تدلي المستقيم
السبب الدقيق لتدلي المستقيم غير معروف حتى الآن ، والفرضية الأكثر قبولًا هي أن هناك ضعفًا في الهياكل (العضلات والأربطة والنسيج الضام) في قاع الحوض. أدناه نتناول الأسباب المحتملة لهذا الضعف.
عوامل الخطر
يبدو أن العديد من عوامل الخطر متورطة ، والتي تؤدي إلى إجهاد وإصابة العضلات والأربطة والنسيج الضام في منطقة الحوض.
- زيادة ضغط البطن بسبب:
- إمساك
- إسهال
- بف
- حمل
- التهاب الشعب الهوائية المزمن (على سبيل المثال ، مرض الانسداد الرئوي المزمن والتليف الكيسي)
- جراحة أعضاء الحوض السابقة
- الالتهابات الطفيلية (على سبيل المثال ، داء الأميبات وداء البلهارسيات)
- الأمراض العصبية مثل:
- أورام العمود الفقري
- متلازمة ذيل الفرس
- الانزلاق الغضروفي
- تصلب متعدد
- إصابة أسفل الظهر
من المستبعد جدًا أن يؤدي حدوث أي من الحالات المذكورة أعلاه إلى هبوط المستقيم.على سبيل المثال ، من غير المحتمل أن تسبب الولادة هبوط المستقيم.
ومع ذلك ، تزداد الاحتمالات بشكل كبير عندما تتكرر نوبات الصدمة الفردية ، وتضاف إلى بعضها البعض (على سبيل المثال ، الحمل المتعدد ، الإسهال المزمن أو الإمساك ، إلخ). وهذا يفسر أيضًا سبب كون كبار السن هم الأكثر تضررًا.
عوامل الخطر عند الطفل
لوحظ أن تدلي المستقيم يرتبط ببعض الأمراض عند الأطفال. تتعلق الجمعيات بمتلازمة إهلرز دانلوس ومرض هيرشسبرونج وتضخم القولون الخلقي وسوء التغذية والأورام الحميدة في المستقيم.
الأعراض والعلامات والمضاعفات
تعتمد أعراض وعلامات تدلي المستقيم على شدة ودرجة تقدم التدلي. في الواقع ، كلما كانت الحالة الأخيرة شديدة وطويلة الأمد ، كانت الأعراض أوضح وأكثر وضوحًا.
قد يشكو المريض:
- خروج كتلة من نسيج المستقيم من فتحة الشرج
- وجع
- إمساك وشعور بعدم إفراغ الأمعاء بعد خروجها من الجسم
- سلس البراز
- مخاط ودم من فتحة الشرج
- وجود حلقات مخاطية حول فتحة الشرج
- قرح المستقيم
- نغمة منخفضة (نقص التوتر) في العضلة العاصرة الشرجية
الأعراض الأكثر أهمية
أكثر أعراض تدلي المستقيم ما يميزها هو انزلاق المستقيم وخروجه من فتحة الشرج ، ويظهر هذا النتوء في بداية الاضطراب في مناسبات معينة فقط ، بينما يصبح وجودًا مزمنًا في المراحل الأكثر تقدمًا من المرض. .
المرحلة الأولية: يحدث هبوط المستقيم عندما يذهب المريض إلى المرحاض. بمجرد أن يستيقظ المريض من المرحاض ، يتراجع المستقيم ويتخذ الوضع الطبيعي.
المرحلة المتوسطة: يحدث التدلي أكثر فأكثر ، حتى بعد العطس البسيط أو السعال.
المرحلة الأخيرة: يصبح تدلي المستقيم حالة دائمة تؤثر على مستوى معيشة المريض. يمكن أن يحدث ، في الواقع ، حتى بدون سبب محدد (على سبيل المثال ، أثناء المشي). أولئك الذين يعانون منه يضطرون ، من وقت لآخر ، إلى إعادة المستقيم إلى مكانه باستخدام الضغط الرقمي.
السكون والدم والنظافة
غالبًا ما يسبب تدلي المستقيم سلس البراز ونزيفًا وفقدًا للمخاط من فتحة الشرج ، وفي مواجهة هذه الأعراض ، يواجه المريض صعوبة في إدارة نظافته الشخصية.
القرحة الشرجية
تعد قرح المستقيم من الأعراض الكلاسيكية الأخرى التي تؤثر على المنطقة المتدلية من المستقيم (أي التسرب من فتحة الشرج).
العلامة السريرية الكلاسيكية
من العلامات النموذجية لتدلي المستقيم ، والتي تساعد الطبيب في التشخيص ، ظهور بعض الحلقات المخاطية الحمراء حول فتحة الشرج.
المضاعفات
تعد مضاعفات تدلي المستقيم نادرة ولكنها خطيرة للغاية. قد يحدث أن يظل جزء من المستقيم المتسرب محصورًا في الخارج من فتحة الشرج ومستبعدًا من إمداد الدم ، ونتيجة لذلك يتعرض هذا الجزء للنخر ، وهذا ظرف مؤلم للغاية ويتطلب علاجًا علاجيًا سريعًا ودقيقًا.
الأمراض المصاحبة
الأمراض الرئيسية المصاحبة هي القيلة المثانية والقيلة الشرجية وتدلي الرحم. تؤثر هذه الأمراض فقط على الجنس الأنثوي وتشترك مع هبوط المستقيم في نفس السبب المثير: الضعف العام في قاع الحوض.
تشخبص
قد يتطلب تشخيص تدلي المستقيم عدة اختبارات ، حيث تشبه بعض الأعراض أعراض حالات أخرى (على سبيل المثال ، البواسير). لذلك ، يعتمد مسار التشخيص أيضًا على التشخيص التفريقي.
يبدأ الطبيب بفحص جسدي للمستقيم. وبعد ذلك يمكنه الاعتماد على:
- تنظير المستقيم
- التنظير السيني
- تنظير القولون
- التبرز
- قياس الضغط الشرجي
- الفحص المجهري للبراز والزراعة المشتركة
الفحص البدني للمستقيم
يوفر الفحص البدني للمستقيم الكثير من المعلومات المتعلقة ، على سبيل المثال ، بنوع تدلي المستقيم أو وجود (أو عدم وجود) الدم والمخاط والغشاء المخاطي الأحمر وقرحة المستقيم.
تكتمل الصورة بفحص الحوض (للنساء) و "مسح للتاريخ السريري للمريض (سوابق المريض).
من خلال فحص الحوض ، يتم التأكد مما إذا كان المريض يعاني من أحد الأمراض المرتبطة بتدلي المستقيم (تدلي الرحم ، أو قيلة المثانة ، أو قيلة المستقيم). من ناحية أخرى ، تسمح لنا سوابق المريض بتوضيح ما إذا كان هناك ، خلف المريض ، تاريخ من الإمساك أو سلس البراز.
تنظير الجراحة وتنظير القولون وتنظير القولون
يستخدم تنظير المستقيم أنبوبًا معدنيًا (منظار المستقيم) ، يتم إدخاله في تجويف المستقيم ، مما يسمح بتحليل جدرانه وغشاءه المخاطي. قبل استخدامه ، يجب أن يخضع المريض لحقنة شرجية لتنظيف جدران المستقيم. إنه اختبار مفيد للغاية ، لأنه لا يبحث فقط في تدلي المستقيم ، ولكن أيضًا في وجود الأورام الحميدة والبواسير.
من خلال التنظير السيني ، يتم ملاحظة الحالة الصحية للغشاء المخاطي للمستقيم واحتمال وجود تقرحات في المستقيم. للقيام بذلك ، يتم إدخال مسبار مرن مزود بكاميرا في القناة الشرجية. ومن الممكن أيضًا أخذ عينة من الأنسجة (خزعة) لتحليلها لاحقًا في المختبر.
يسمح لنا تنظير القولون برؤية ما إذا كانت هناك أجزاء من الأنسجة غير الطبيعية أو آفات ورمية داخل القولون (الأمعاء الغليظة) ، من خلال منظار القولون.
فحص
الغازية
تنظير المستقيم
يتطلب استخدام حقنة شرجية ؛ قد يكون إدخال منظار المستقيم مزعجًا. في هذه الحالات ، يتم استخدام التخدير الموضعي.
التنظير السيني
قد يؤدي إدخال المسبار إلى الشعور بعدم الراحة ، وفي هذه الحالات يوصى باستخدام المهدئات.
قد يشعر المريض بحركات هوائية (نيزك) أو إحساس بالضغط.
تنظير القولون
يمكن أن يؤدي إدخال منظار القولون إلى الشعور بعدم الراحة ، ولهذا السبب يتم إعطاء المريض المهدئات والمسكنات.
مخاطر الإصابة بسبب الجهاز منخفضة للغاية.
العيوب
تصوير الدم هو فحص بالأشعة السينية ، يتم إجراؤه باستخدام منظار الفلور ويتم ممارسته عندما يواجه المرء اضطرابات في الجهاز الهضمي.
لإجراء عملية التبرز ، يجب أن يجلس المريض على مرحاض خاص متصل بأداة التصوير الشعاعي. أثناء الفحص ، يتم ملاحظة تقلصات الأمعاء وتفريغ المستقيم وإفراغه على الشاشة. تُظهر الصور مواقع القناة الشرجية و نوع تدلي المستقيم: في الواقع ، بالإضافة إلى التمييز بين انغلاف المستقيم الداخلي ، يظهر أيضًا الفرق بين تدلي الغشاء المخاطي للمستقيم والشكل الخفيف من تدلي المستقيم الكامل.
يعتبر فحص التبرّز بالدم فحصًا شاملاً ولكنه أيضًا باضعًا.
القياس الشكلي
يستخدم قياس الضغط الشرجي لقياس انقباض عضلات العضلة العاصرة في القناة الشرجية والقناة الشرجية. نادرًا ما تتم ممارسة هذا الاختبار.
علاج نفسي
يوفر علاج تدلي المستقيم نوعين من العلاج: العلاج التحفظي والجراحي. يعتمد اختيار أحدهما أو الآخر على نوع تدلي المستقيم ودرجة شدته.
معاملة متحفظة
يشمل العلاج المحافظ إجراءات مضادة مفيدة عندما يكون تدلي المستقيم في مراحله الأولى. هي علاجات تهدف إلى التخفيف من أعراض أو أسباب التدلي نفسه ، مثل الإمساك أو الإسهال.
يختلف النهج المحافظ اعتمادًا على ما إذا كان المريض طفلاً أو بالغًا.
عند الأطفال: استخدام المزلقات يسمح بمعالجة تدلّي المستقيم بطريقة لطيفة. وللتغلب على الإمساك ، يمكن استخدام ملين خفيف وينصح باتباع نظام غذائي غني بالألياف والكثير من الماء. يتضمن العلاج استخدام محلول مصلب لتثبيت المستقيم.
عند البالغينأيضا في هذه الحالة يوصى باتباع نظام غذائي غني بالألياف وشرب الكثير من الماء وتناول أدوية مسهلة.بالإضافة إلى ذلك ، بعض المرضى لديهم حلقة مطاطية توضع في موضع الشرج ، وهذا عادة إجراء مؤقت ، في انتظار الجراحة.
العلاج الجراحي
يتضمن العلاج الجراحي طريقتين عمليتين محتملتين:
- نهج البطن
- نهج العجان
لكل طريقة عدد كبير من طرق التدخل المختلفة ، ويتم اختيار الطريقة الأنسب من قبل الجراح بناءً على خصائص المريض (العمر ، الجنس ، الأعراض ، إلخ) ونوع تدلي المستقيم.
نهج البطن. تتضمن معظم الإجراءات قطع (استئصال) القناة الشرجية المنهارة ، متبوعًا بالتثبيت (تثبيت المستقيم) ، عن طريق خياطة تجويف المستقيم المتبقي. عادة ما يتم إجراء تثبيت المستقيم على المستوى العجزي أو ما قبل العجز.
يعتبر أسلوب البطن جائرًا إلى حد ما ، ولهذا السبب يتم إجراؤه عادةً على الشباب ، كما يتم إجراء عمليات الاستئصال الجراحي بالمنظار وتثبيت المستقيم بشكل مثالي.
إجراءات البطن الرئيسية:
- الاستئصال الأمامي
- تثبيت المستقيم باستخدام الأطراف الاصطناعية من Marlex (أو إجراءات Ripstein)
- تثبيت المستقيم بالخياطة
- تثبيت المستقيم المقطعي (أو إجراء فريكمان جولدبيرج)
نهج العجان. تُستخدم إجراءات العجان للمرضى الأكبر سنًا أو عندما تكون جراحة البطن محفوفة بالمخاطر. ويؤدي النهج العجاني إلى مضاعفات أقل وألم أقل. يمكن أن يتم ذلك أيضًا تحت تأثير التخدير الموضعي.
الطريقة الأكثر استخدامًا هي ما يسمى بإجراء Delorme. ومع ذلك ، يتم أيضًا اعتماد التطويق الشرجي (أو سلك Thiersch) واستئصال المستقيم السيني في Altemeier.
العلاج الجراحي للأطفال
تصبح الجراحة في الأطفال دون سن 4 سنوات ضرورية عندما لا تقدم العلاجات التحفظية ، التي استمرت لمدة عام على الأقل ، أي فائدة. لذلك ، إذا كان المريض الصغير لا يزال يشكو من الألم ، وتدلي المستقيم المستمر ، والقرحة والنزيف ، "يجب إجراء العملية" "يجب أن تؤخذ في الاعتبار بجدية.
بالنسبة للبالغين ، يمكن أن يكون النهج الجراحي بطنيًا أو عجانًا ويعتمد اختيار الإجراء الأنسب على الحالة التي يتم فحصها.
مضاعفات ما بعد الجراحة
مثل أي عملية جراحية ، لا تخلو عمليات تدلي المستقيم من المضاعفات. يوجد أدناه جدول بالمضاعفات الرئيسية بعد الجراحة.
مضاعفات ما بعد الجراحة:
- النزيف والتفرد (أي إعادة فتح الجرح المخيط)
- تقرحات الغشاء المخاطي للمستقيم
- نخر جدران المستقيم
- تدلي المستقيم الجديد (15٪ من الحالات)
الإنذار والوقاية
يعتمد تشخيص تدلي المستقيم على عدة عوامل وبالتالي يستحق التقييم على أساس كل حالة على حدة.
في المرضى الأكبر سنًا ، إذا تركت تدلي المستقيم دون علاج ، فإنها تضعف بشكل كبير نوعية الحياة. ومع ذلك ، فإن العلاجات المتاحة لا تضمن دائمًا تشخيصًا إيجابيًا. في الواقع ، العلاجات المحافظة لها تأثير مؤقت ويعتمد نجاح الجراحة على عدة عوامل ، مثل: العمر والصحة العامة للمريض ، وشدة تدلي المستقيم والأمراض المصاحبة.
يصبح التشخيص أفضل للأطفال. بالنسبة لهؤلاء ، قد يكون حل تدلي المستقيم تلقائيًا أو يتطلب علاجات تحفظية فقط (90٪ من الحالات).
